Aptohous stomatitis: liečba, foto

Atopická stomatitída je ochorenie, pri ktorom sa na sliznici ústnej dutiny objaví jedna alebo viac vredov v tvare okrúhleho tvaru, ktoré sú pokryté nekrotickou patinou šedého alebo žltkastého odtieňa. Takéto vredy (afty) nie sú spojené s akútnymi infekciami, a preto nie sú infekčné.

Podľa štatistík táto forma stomatitídy postihuje až 20% populácie. Najčastejšie postihuje malé deti, ako aj dospelých vo veku 20 až 30 rokov. U ľudí vo vyššom veku sa pozoruje závislosť: čím vyšší vek, tým menej je pravdepodobný vývoj. Atopická stomatitída má ICD kód 10 - K12.0.

Apthous stomatitis u detí: fotografie

Aptohous stomatitis: foto u dospelých

Najdôležitejšou vecou pri liečbe stomatitídy je správne určiť jej tvar. V závislosti od formy: môže to byť buď herpetická alebo aftózna stomatitída - liečba u dospelých aj detí bude úplne iná. Preto, ak si nie ste istý v diagnóze, je najlepšie zoznámiť sa so symptómami oboch foriem.

Apthous stomatitída: príznaky

Ak máte podozrenie na aftóznu stomatitídu, príznaky sú dosť podobné. Deň alebo dva pred nástupom vredov, pacienti zvyčajne zaznamenávajú mierny pocit pálenia v niektorých oblastiach ústnej sliznice. Už o niečo neskôr sa objaví jeden alebo 2-3 zreteľne obmedzené vredy (aphthaeus), pokryté nekrotickou patinou šedého alebo žltkastého odtieňa. Vredy majú zaoblený tvar a ich priemer zvyčajne nie je väčší ako 1 cm a okolo obvodu sú obklopené zápalovým červeným halo.

Vredy tejto veľkosti sa zvyčajne hoja v priebehu 10-14 dní bez zjazvenia. Avšak u 10-15% pacientov môže priemer vredov presiahnuť 1 cm a niekedy môžu dokonca dosiahnuť priemer 2-3 cm. Hĺbka vredov tejto veľkosti je zvyčajne väčšia ako vredy až do veľkosti 1 cm (v dôsledku čoho môžu vznikať okraje vredov). Zhojenie takýchto vredov zvyčajne trvá až 6 týždňov a častejšie sa vytvára cicatricial kontrakcie.

Je dôležité: typická lokalizácia vredov - na sliznici tváre a vnútornej strane pier, na mäkkom podnebí (obr.7-8), mandlí, ako aj na spodných a bočných povrchoch jazyka. Takáto lokalizácia je spôsobená tým, že vredy pri aftóznej stomatitíde sa vyskytujú primárne v „nekeratinizovaných“ oblastiach ústnej sliznice, t.j. kde nie je keratinizácia epitelu sliznice.

Menej často sa môžu vyskytnúť vredy na sliznici keratínu (tvrdé podnebie, zadná časť jazyka, pevne spojená alveolárna guma okolo zubov) - to môže byť signál autoimunitných ochorení alebo infekcie HIV. Na rozdiel od aftóznej stomatitídy sú pri herpetickej stomatitíde postihnuté keratinizované ďasná, ktoré môžu byť tiež charakteristickým znakom týchto dvoch hlavných foriem stomatitídy.

Ohniská aftóznej stomatitídy na mäkkom podnebí: foto

→ Príznaky herpetickej stomatitídy

Príčiny atopickej stomatitídy -

Príčiny aftóznej stomatitídy nie sú úplne objasnené. Mechanizmus vzniku vredov na sliznici je však najčastejšie spojený s aktiváciou bunkového imunitného systému - T-lymfocytov, neutrofilov a žírnych buniek. Práve tieto bunky imunitného systému náhle začnú ničiť slizničný epitel, čo vedie k ulcerácii. Do tohto procesu sa však môže zapojiť aj systém humorálnej imunity (protilátky).

Protilátky môžu začať ničiť sliznicu ústnej dutiny, napríklad takzvanou krížovou senzibilizáciou. Faktom je, že taká patogénna perorálna baktéria ako a-hemolytický streptokokový Streptococcus sangui môže pôsobiť ako antigén, ktorý vyvoláva tvorbu protilátok imunitným systémom. A tieto protilátky krížovo reagujú s ústnou sliznicou a lokálne ju ničia.

Miestne východiskové faktory -

  • alergia alebo precitlivenosť na rôzne zložky hygienických výrobkov (najmä na laurylsulfát sodný) *,
  • potravinové alergény
  • niektoré patogénne baktérie (hemolytický streptokok),
  • hryzenie sliznice pier a tváre na pozadí stresu,
  • poranenie sliznice presahujúcej okraj náplne alebo počas injekcie anestetika,
  • nadmerný obsah dusičnanov v potravinách a pitnej vode.

Je dôležité: Klinická štúdia, ktorá odhalila účinok laurylsulfátu sodného v mnohých zubných pastách na vývoj aptohous stomatitis - publikovaný v lekárskom časopise Oral Diseases (Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. 2006).

Systémové ochorenia a stavy tela -

  • počas menštruácie u žien,
  • s náhlym prerušením fajčenia,
  • s celiakiou, enteropatiou, malabsorpciou,
  • s hematologickými chorobami,
  • ochorenia imunitného systému
  • s nedostatkom kyseliny listovej, vitamínov B6 a B12,
  • na pozadí cyklickej neutropénie, Behcetovho syndrómu, Reiterovho syndrómu, syndrómu PFAPA (rekurentná horúčka, aftózna faryngitída + cervikálna adenopatia), systémového lupus erythematosus, reaktívnej artritídy, zápalového ochorenia čriev - najmä pri Crohnovej chorobe a tiež proti HIV.

reklama

Na základe toho, čo je diagnostikované -

Diagnóza aftóznej stomatitídy sa vykonáva na základe vizuálneho vyšetrenia a vo väčšine prípadov nevyžaduje žiadne laboratórne testy. Iba v ťažkých formách alebo v neustále sa opakujúcich (recidivujúcich) aftóznych stomatitídach je potrebné vykonať úplný krvný obraz, čo môže indikovať prítomnosť neutropénie alebo anémie z nedostatku železa.

Ako sme uviedli vyššie, enteropatia môže byť príčinou asi v 5% prípadov a môže byť diagnostikovaná detekciou protilátok proti endomýzii v krvnom sére. Behcetov syndróm môže byť podozrivý, ak sa súčasne objaví zápal cievovky (uveitída).

Testovanie na HIV sa vyžaduje vždy, ak sa často vyskytuje stomatitída alebo je obtiažna, a to najmä vtedy, keď sa vredy vyskytujú nielen v oblastiach pohyblivej sliznice ústnej dutiny, ale aj v oblastiach keratinizovanej sliznice (napríklad na pevne fixovanej alveolárnej žuvačke v blízkosti zubov). chrbta jazyka, tvrdého podnebia).

Apthous stomatitída u detí: liečba

Atopická stomatitída u dospelých, ako aj aftózna stomatitída u detí - liečba sa vykonáva rovnakým spôsobom a stratégia liečby opísaná nižšie je vhodná pre pacientov akéhokoľvek veku. Čo sa týka liekov uvedených ďalej v článku, niektoré z nich majú vekové hranice, ktoré tiež uvádzame.

Vzhľadom na skutočnosť, že je všeobecne nemožné jasne identifikovať konkrétnu príčinu aftóznej stomatitídy u konkrétneho pacienta, liečba bude multifokálna, t.j. súčasne sa používajú lieky niekoľkých skupín. Výber stratégie liečby a liekov bude závisieť od nasledujúcich 3 faktorov:

1) závažnosť symptómov
2) frekvenciu recidív,
3) z identifikovaných predispozičných faktorov.

Liečba v prvom štádiu by mala byť zameraná na zníženie bolesti a zníženie zápalu v oblasti vredov av druhom a treťom štádiu - pri najbližšej možnej epitelizácii vredov a zabránení ich výskytu v budúcnosti. Na uľahčenie výberu najlepšej možnosti liečby - všetci pacienti môžu byť rozdelení do 3 typov (podľa kritérií - závažnosť ochorenia a frekvencia recidív).

  • Typ A -
    u pacientov tohto typu sa atopická stomatitída vyskytuje nie viac ako niekoľkokrát za rok a vyznačuje sa miernou bolestivosťou. Predovšetkým u týchto pacientov je potrebné identifikovať a eliminovať lokálne predispozičné faktory (napr. Previsnuté hrany výplní alebo hygienické výrobky laurylsulfátom sodným). Je dôležité, aby ste sa pýtali pacienta na preferencie potravín s cieľom posúdiť možný vzťah medzi vypuknutím stomatitídy a určitými potravinami.

    Pacientovi sa odporúča vyhnúť sa tuhým potravinám (napríklad sušienky, toasty), všetkým druhom orechov, čokolády, vajec, kyslých nápojov alebo potravín - ovocným alebo citrusovým šťavám, paradajkam, ananásom a slaným jedlám. Mali by ste sa vyhnúť konzumácii korenených potravín, korenia, vrátane korenia a karí, ako aj alkoholických a sýtených nápojov. U pacientov s typom A sa používa hlavne lokálna symptomatická liečba, ktorá zahŕňa antiseptické oplachy a gélové aplikácie pre bolesť a zápal.

  • Typ B -
    u takýchto pacientov sa takmer každý mesiac vyvíja atopická forma stomatitídy a vredy sú také bolestivé, že nútia pacienta, aby zmenil svoje návyky (napríklad, aby si zuby menej často v dôsledku silnej bolesti). Je stále dôležité identifikovať miestne a všeobecné predispozičné faktory a podľa možnosti ich eliminovať. Je veľmi dôležité naučiť pacientov tohto typu, aby pociťovali prvé príznaky skorého výskytu vredov - pálenie, svrbenie alebo opuch sliznice, aby sa zabezpečila včasná lokálna liečba aj pred samotným tvorením vredov.
  • Typ C -
    u pacientov tohto typu majú vredy veľmi silnú bolesť, objavujú sa tak často, že kým sa niektoré lézie hojia, ďalšie sa takmer okamžite objavia. Do tejto skupiny patria aj pacienti, ktorí majú úplne neúčinnú lokálnu liečbu v ústnej dutine a zlepšenie stavu nastáva až po aplikácii systémovej liečby.

Lokálna terapia: zoznam liekov

Nižšie nájdete komplexné informácie o tom, ako liečiť aftóznu stomatitídu u detí a dospelých. Všimnite si prosím, že lokálna perorálna liečba je základná a poskytuje dobré výsledky u pacientov s typom A, o niečo horšie u pacientov s typom B. t

1) Antiseptické oplachy -

U malých detí (ktorí ešte nemôžu opláchnuť ústa) - pre to je najlepšie použiť liek Miramistin vo forme spreja. U detí starších by najlepšou možnosťou bolo 0,05% roztoku chlórhexidínu. Najlepšou voľbou pre dospelých je kondicionér Perio-Aid obsahujúci dve antiseptiká naraz: chlorhexidín 0,12% a cetylpyridín 0,05% (alebo jednoduchšia možnosť - opäť obvyklý 0,05% chlórhexidín pre 25 rubľov).

Ako alternatívu k tradičným antiseptickým oplachom, môžete použiť liek Parodontotsid - vo forme roztoku alebo spreja. Tento liek obsahuje veľké množstvo protizápalových zložiek (extrakty liečivých rastlín, tymol, alantoín, fenylsalicylát), ale antiseptický účinok lieku bude pomerne mierny. Ďalšou účinnou možnosťou by bolo opláchnutie triclosanom od Colgate.

Ako sa prihlásiť -
Oplach sa udržiava 2-3 krát denne po dobu 1 minúty. Mali by sa vykonávať ihneď po ústnej hygiene. A po opláchnutí možno aplikovať na ústnu sliznicu a protizápalový gél (v miestach ulcerácie).

→ Aplikácia chlórhexidínu 0,05%

2) Protizápalové / analgetické gély -

Najlepšou voľbou pre dospelých a deti je liek Cholisal založený na protizápalových zložkách cholín salicylátu a chloridu tsetalkoniya, ktoré majú výrazný protizápalový a analgetický účinok. Okrem účinnosti veľké plus tohto lieku je úplná absencia vekových obmedzení.

Na anestéziu vredov u dospelých a detí starších ako 12 rokov môžete použiť liek Kamistad, obsahujúci 2% lidokaín hydrochloridu, harmančekový extrakt a antiseptický benzalkóniumchlorid. A u malých detí - liek "Kamistad Baby" na základe extraktu harmančeka drogy drogy a anestetikum zložky polidocanol. Ale ich účinnosť pri aftóznej stomatitíde bude určite nižšia ako účinnosť lieku Holisal.

→ Použitie Holisalu

Je dôležité: Najlepší liek na liečbu aftóznej stomatitídy je liek na predpis Amlexanox (obchodný názov - Afthasol). Tento liek je dostupný vo forme pasty na aplikáciu na povrch vredov 4-krát denne a má protizápalové, antialergické a imunomodulačné účinky. Bohužiaľ, v Rusku nie je na predaj, a to môže byť kúpený na predpis iba v Európe alebo USA.

3) Okluzívne prostriedky -

Patria sem produkty, napríklad na báze subsalicylátu bizmutitého. Prípravky tejto série sú gastroprotektory a sú zvyčajne predpisované na žalúdočný vred a dvanástnikový vred. Ich lokálne použitie v ústnej dutine s aftóznou stomatitídou má zmysel a môže výrazne znížiť bolesť a urýchliť zotavenie.

Účelom použitia týchto liekov je, že keď sa aplikujú na povrch vredov, tvoria nerozpustný ochranný film, ktorý chráni povrch vredu pred účinkami dráždivých látok a znižuje lokálny zápalový proces (24stoma.ru). Aké liečivá na báze subalicylátu bizmutitého možno použiť - vo forme tabliet na žuvanie, vo forme gélu / suspenzie. Použitie týchto liekov je nevyhnutné len po predchádzajúcom použití antiseptického oplachu a / alebo protizápalového gélu.

4) Lokálna aplikácia glukokortikoidov -

Ak sa vyvinie atopická stomatitída na pozadí diagnostikovaných imunitných ochorení, liečba sa môže uskutočniť pomocou glukokortikoidov. Liečba glukokortikoidmi je indikovaná, ak pacient nereaguje na liečbu tradičnými lokálnymi liekmi (pozri vyššie). Účelom ich použitia je eliminácia silnej bolesti a zápalu, ktorá umožní pacientovi jesť, hovoriť a vykonávať normálnu hygienu ústnej dutiny. Okrem toho glukokortikoidy znižujú dobu hojenia vredov.

Najčastejšie sa na to používajú acetonid triamcinolónu, acetonid fluocinolónu alebo klopasol propionát (výber závisí od závažnosti lézií). Tieto tri liečivá sa môžu použiť vo forme gélov, keď sú lokalizované vredové lézie, alebo na prípravu roztokov na oplachovanie, pričom sa na tento účel používajú roztoky týchto liekov v ampulkách, ak sú lézie veľmi početné. Ďalšou možnosťou pre lokálne použitie glukokortikoidov je jedna lokálna injekcia roztoku triamcinolónu pod základ každého vredu.

5) Epiteliálne látky -

Ako sme uviedli vyššie, v prvej fáze liečby aftóznej stomatitídy je veľmi dôležité používať antiseptické oplachy, špeciálne gély pre bolesť a zápal, ochranné prostriedky na báze subsalicylátu bizmutitého (ako aj antihistaminiká vo vnútri). Ale keď sú akútne príznaky preč - je veľmi dôležité urýchliť epitelizáciu povrchu vredov. Na tieto účely sa môže použiť liečivo Solcoseryl vo forme gélu.

Tento gél nielen urýchľuje epitelizáciu povrchu vredov a erózie, ale má aj dostatočný anestetický účinok. Použitie gélu je možné 2-3 krát denne. Prečítajte si návod na použitie nižšie. Opäť by sme Vás chceli upozorniť na skutočnosť, že tento liek nie je určený na použitie v akútnej fáze ulcerácie, zvyčajne sa môže začať od 5. dňa komplexnej liečby.

→ Použitie lieku Solcoseryl

6) Lokálna laserová aplikácia -

Klinické štúdie zistili, že použitie 940 nm dlhého vlnového diodového lasera, ako aj Nd: YAG lasera, poskytuje okamžitú úľavu od bolesti a rýchlejšieho hojenia a pacienti ju dobre znášajú. Väčšina pacientov si všimne, že ulcerózne lézie po liečbe laserom sa hojia oveľa rýchlejšie (asi 4 dni) - oproti 7-14 dňom po štandardnej lekárskej terapii.

Okrem toho pacienti zaznamenali, že relapsy aftóznej stomatitídy po laserovej liečbe sa vyskytujú oveľa menej často. Nižšie môžete vidieť fotografie ložísk aftóznej stomatitídy na jazyku a perách pred a po liečbe 940 nm diódovým laserom.

Liečba aftóznej stomatitídy laserom: foto pred a po

Systémová farmakologická liečba -

Systémová terapia zahŕňa 3 typy liekov - antihistaminiká, glukokortikoidy a imunomodulátory. Antihistaminiká môžu byť predpísané absolútne všetkým pacientom s aftóznou stomatitídou, ktorých príčina nebola presne stanovená. Pokiaľ ide o prípravy ostatných dvoch skupín, ide o druhú obrannú líniu, po ktorej v skutočnosti neexistujú žiadne iné možnosti liečby.

1. Antihistaminiká -

Vzhľadom na skutočnosť, že v mnohých prípadoch neidentifikované potravinové alergény (alebo zložky hygienických výrobkov, ako je laurylsulfát sodný) môžu byť príčinami aftóznej stomatitídy, má zmysel začať užívať antihistaminiká, t. antialergické liečivá. Odporúča sa používať na receptory najnovšiu generáciu liekov s vysokou trofiou, žiadny diazolín, prosím, neplatí. Aplikácia je zvyčajne 7-10 dní.

Moderné antihistaminiká sú dobre tolerované a nemajú výrazné vedľajšie účinky, preto, vzhľadom na ťažkosti pri identifikácii skutočnej príčiny ulcerácie, môžete začať užívať od prvého dňa ochorenia, a ešte lepšie - v prodromálnom období, keď sa vredy ešte nevytvorili, ale pacient sa už môže cítiť na mieste ich budúceho výskytu - mierne pálenie alebo svrbenie.

Vo všeobecnosti budú antihistaminiká vynikajúcim doplnkom lokálnej terapie, dokonca aj v miernych prípadoch aftóznej stomatitídy. В идеале, конечно, сдать аллергопробы на основные типы аллергенов.Ak to chcete urobiť, budete musieť navštíviť alergistu, a to by sa malo urobiť tesne pred začiatkom užívania antihistaminík.

2. Systémové glukokortikoidy -

Tieto lieky sú druhou líniou obrany a sú spasením pre pacientov s akútnym závažným prepuknutím aftóznej stomatitídy. Tablety prednizónu sa zvyčajne používajú u dospelých s počiatočnou dávkou 25 mg / deň počas prvých 7 dní (s následným postupným znižovaním dávky). Celková dĺžka liečby je zvyčajne 15 dní, v závažných prípadoch však môže dosiahnuť 1-2 mesiace.

V klinickej štúdii Pakfetrata a kol. - dobré výsledky liečby prednizónom sa dosiahli jeho použitím v dávke iba 5 mg / deň. Prednizolón je extrémne účinný liek na liečbu závažných foriem aftóznej stomatitídy, ale jeho dávkovanie sa musí zvoliť individuálne pre každého pacienta, pričom sa berie do úvahy závažnosť a závažnosť ochorenia, ako aj zdravotný stav pacienta. Prednizón môže spôsobovať dlhodobé vedľajšie účinky.

Hľadanie alternatívnych, bezpečnejších liekov umožnilo zistiť, že Montelukast (antagonista leukotriénových receptorov, ktorý sa používa ako liek proti astme) - v dávke 10 mg denne, ako aj prednizón, znižuje počet lézií, zmierňuje bolesť a urýchľuje hojenie vredov a zároveň významne spôsobuje menej vedľajších účinkov (klinické skúšanie - Femiano et al.). Je dôležité, aby sa Montelukast mohol používať aj keď sú kontraindikované systémové glukokortikoidy.

3. Imunomodulátory -

Imunomodulátory sú tiež druhou líniou obrany, rovnako ako glukokortikoidy. Ich použitie je zvlášť indikované u pacientov, u ktorých je diagnostikovaná chronická recidivujúca aftózna stomatitída (s častými recidívami a agresívnym priebehom ochorenia). Amleksannok, kolchicín 1-2 mg / deň, cyklosporín, cyklofosfamid, dapson, metotrexát, montelukast, ako aj talidomid v dávke 50-100 mg / deň sa môžu použiť medzi imunomodulátormi.

Keď sa talidomid používa u 85% pacientov, k úplnej remisii ťažkých lézií dochádza už v prvých 14 dňoch, ale tento liek má veľmi silné vedľajšie účinky. Ďalším imunomodulátorom je Levamisol, ktorý obnovuje normálnu fagocytovú aktivitu medzi makrofágmi a neutrofilmi a moduluje imunitu sprostredkovanú T-lymfocytmi. Použitie levamizolu významne znižuje trvanie prepuknutia aftóznej stomatitídy a je menovaný na 150 mg 3-krát týždenne (počas 6 mesiacov).

Levamisol je bezpečnejší ako iné imunosupresíva, hoci boli popísané aj vedľajšie účinky, vrátane nauzey, hyperosmie, dysgesie a agranulocytózy. Treba poznamenať, že liečba imunomodulátormi a glukokortikoidmi je v podstate paliatívna, pretože žiadny zo systémových liekov nedokáže stále poskytovať remisiu ochorenia.

Ďalšie odporúčania -

Akonáhle si všimnete výskyt vredov pri aftóznej stomatitíde - okamžite začnite užívať antihistaminikum (antialergické) liečivo, a navyše eliminujte zo stravy všetky potraviny a nápoje, ktoré sme opísali vyššie. Ihneď začnite lokálnu terapiu, ktorá obsahuje antiseptické opláchnutie, protizápalový gél + liek na báze subsalicylátu bizmutu na ochranu povrchu vredov pred dráždivými látkami. Pozrite sa, či vaša zubná pasta obsahuje laurylsulfát sodný, a ak áno, mali by ste si kúpiť zubnú pastu bez tejto zložky.

Ak kefka na zuby spôsobuje bolesť, potom si jemnú kefku na zuby (zvyčajne sa používajú na zápal a krvácanie ďasien). Pre dospelých a deti s neustále sa opakujúcimi epidémiami aftóznej stomatitídy existuje vynikajúca profylaktická látka - zubné pasty s extraktom sladkého drievka a celý komplex mliečnych enzýmov. Tieto zložky zvyšujú ochranné faktory ústnej sliznice a zabraňujú vzniku nových prípadov aftóznej stomatitídy. Splat má takéto zubné pasty.

Ďalšie laboratórne testy -
Pri častých, opakujúcich sa ohniskách by sa mal vykonať úplný krvný test, aby sa vylúčili hematologické ochorenia. Je dôležité skontrolovať plazmatické imunoglobulíny a počet lymfocytov, aby ste vykonali test na infekciu HIV. Na vylúčenie autoimunitných ochorení sa pacient zvyčajne odvoláva na nasledujúce testy - rýchlosť sedimentácie erytrocytov, antinukleárne protilátky a antineutrofilné cytoplazmatické protilátky, protilátky proti IgA antiendómom a protilátky proti tkanivovej transglutamináze.

Ak sa ulcerózne lézie hojia veľmi zle, dlhodobo a prakticky nereagujú na lokálnu liečbu, pacient by mal byť poslaný na biopsiu, aby sa vylúčili granulomatózne stavy, ako je orofaciálna granulomatóza, tuberkulóza alebo zhubné nádory.

Veľmi dôležité

Ak má Vaše dieťa stomatitídu, je veľmi dôležité správne určiť jeho tvar. Zvyčajne ide buď o aftóznu alebo herpetickú stomatitídu, a čo je najdôležitejšie, liečia sa úplne inak. Ak sa u Vášho dieťaťa rozvinula stomatitída - nevolajte na pediatra. Títo odborníci zvyčajne ani nevedia, že existuje niekoľko foriem stomatitídy, a zatiaľ sú buď liečení hnedou, modrou a metrogilom, alebo predpisujú celý rad protichodných liekov - akoby zo všetkého.

Je zmysluplné odvolávať sa na pediatra iba v prípade závažného všeobecného stavu dieťaťa (horúčka atď.), Ale takéto príznaky nie sú charakteristické pre aftóznu stomatitídu, ale pre herpetiku. Preto je optimálne kontaktovať pediatrického zubára a na recepcii pediatrickej kliniky, kde môžete vždy zavolať do domu. Dúfame, že naša revízia: liečba aptohous stomatitis u dospelých a detí sa ukázala byť užitočná pre vás!

Autor: zubár Kamensky K.V., 19 rokov skúseností.

Pozrite si video: Hemoroidy - zlatá žila (Júl 2019).

Zanechajte Svoj Komentár