Lekársky záznam

Od vytvorenia modernej štruktúry zubnej starostlivosti je jej základným prvkom lekársky záznam o pacientovi. Existovalo, keď iné dokumenty, bez ktorých by nebolo možné predstaviť si prácu modernej kliniky (zmluva, protokol o dobrovoľnom informovanom súhlase, poistná zmluva atď.) Neboli vôbec známe.

Mnohé zubné kliniky zároveň úplne alebo čiastočne ignorujú úlohu zdravotného preukazu zubného pacienta: buď sa vôbec nepoužíva, alebo zmodernizuje, modifikuje, vynájdila vlastné verzie. A ak sa dá pochopiť použitie rôznych variácií na lekárskom zázname zubného pacienta (v mnohých ohľadoch existujúca forma je už za časom), potom úplná absencia lekárskeho záznamu je úplne neprijateľná.

Čo je zdravotný záznam o pacientovi zubného lekárstva?

Lekársky záznam zubného pacienta je dokument, ktorý správne identifikuje pacienta a obsahuje informácie opisujúce charakteristiky stavu a zmien v jeho zdravotnom stave, stanovené lekárom a potvrdené laboratórnymi, inštrumentálnymi a hardvérovými výskumnými údajmi, ako aj štádiá a vlastnosti liečby.

Registrácia zdravotnej karty zubného pacienta -

Zdravotný záznam zubného pacienta sa vydáva v súlade s nariadeniami Ministerstva zdravotníctva ZSSR č. 1030 zo dňa 10.4.1980 a č. 1338 zo dňa 12.12.1987 Ministerstvo zdravotníctva ZSSR a Ruskej federácie boli schopné zabezpečiť mimoriadny zmätok so zdravotným preukazom. V roku 1988 bolo vydané rozhodnutie Ministerstva zdravotníctva ZSSR (č. 750 z 10.5.1988), podľa ktorého sa nariadenie Ministerstva zdravotníctva č. 1030 stalo neplatným. Ďalšie, novšie ministerstvo zdravotníctva, teraz Ruská federácia, sa od roku 1993 začalo pravidelne odvolávať na ustanovenia vyhlášky Ministerstva zdravotníctva ZSSR č. 1030, ktorou sa vykonali príslušné zmeny a doplnenia.

reklama

Neexistujú žiadne základné nariadenia alebo iné akty Ministerstva zdravotníctva Ruska, ktoré by zakladali formu zdravotnej karty. Aj keď sa mnohé ustanovenia nariadenia č. 1030 stali neplatnými, v nových regulačných dokumentoch sú príležitostné odkazy na tie časti uznesenia, ktoré sa týkajú správy lekárskych záznamov. Predovšetkým existuje požiadavka, aby všetky zdravotnícke zariadenia (bez ohľadu na vlastníctvo) boli povinné viesť zdravotné záznamy v predpísanej forme. V zubnom lekárstve ide o formulár č. 043 / y "Zdravotný záznam zubného pacienta."

Čo obsahuje lekársky záznam?

Číslo zdravotnej karty 043 / y obsahuje tri hlavné časti.

1)  Prvá časť - pasová časť. Zahŕňa:

  • číslo karty;
  • dátum jej vykonania;
  • meno pacienta;
  • vek pacienta;
  • pohlavie pacienta;
  • adresa (miesto registrácie a miesto trvalého pobytu);
  • profesie;
  • diagnostiku počas počiatočnej liečby;
  • informácie o prenesených a sprievodných chorobách;
  • informácie o vývoji tejto choroby (ktorá sa stala dôvodom primárnej liečby) ochorenia.

Táto časť môže byť doplnená údajmi o pase (séria, číslo, dátum a miesto vydania) pre osoby staršie ako 14 rokov a údaje o rodných listoch pre osoby mladšie ako 14 rokov.

2) Druhá časť - údaje o objektívnom výskume. Obsahuje:

  • údaje o externom vyšetrení;
  • údaje o vyšetrení ústnej dutiny a tabuľke stavu zubov, vyplnené oficiálne prijatými skratkami (chýbajúce - O, koreň - R, kaz - C, pulpitída - P, periodontitída - Pt, vyplnené - P, periodontálne ochorenie - A, pohyblivosť - I, II, III (stupeň), koruna - K, umelý zub - I);
  • opis uhryznutia;
  • opis stavu ústnej sliznice, ďasien, alveolárnych procesov a podnebia;
  • X-ray a laboratórne údaje.

3)  Tretia časť - všeobecná časť. Pozostáva z:

  • plán prieskumu;
  • liečebný plán;
  • vlastnosti liečby;
  • záznamy o konzultáciách, konzultáciách;
  • aktualizované formulácie klinických diagnóz atď.

Niektoré funkcie zdravotnej karty

Materiál a typ lekárskeho záznamu zubného pacienta na tom nezáleží. Môže byť urobená na klinike alebo typografickým spôsobom a spravidla je to notebook A5. Hlavnou požiadavkou je, aby bol papierovým nosičom a mal záznamy vo forme schválenej zákonom. Časť cestovného pasu vypracuje lekársky registrátor, správca kliniky alebo zdravotná sestra.

Všetky ostatné zápisy v lekárskom zázname vyhotovuje len lekár, čitateľne, bez opráv (je možná tlačená (počítačová) verzia zápisu) len s použitím všeobecne akceptovaných skratiek. Znenie diagnóz, anatomických štruktúr, názvov nástrojov a liekov je indikované úplne, bez skratiek, s prihliadnutím na oficiálne používanú terminológiu. Zadanie je potvrdené podpisom a osobnou pečiatkou lekára.

Okrem záznamov sa do zdravotného záznamu musí vložiť (vložiť):

  • výsledky skúšok (ak boli vykonané) - originály alebo kópie;
  • výpisy z iných zdravotníckych zariadení, kde bola poskytnutá zubná starostlivosť, najmä ak sa poskytovanie zubnej starostlivosti v iných ústavoch uskutočnilo po prvom podaní pacienta (začalo sa monitorovať) na tejto stomatologickej klinike;
  • lekárske správy, znalecké posudky, konzultácie získané v súvislosti s chorobami, na ktoré je pacient na tejto klinike pozorovaný;
    lekárske správy, znalecké posudky, konzultácie prijaté v súvislosti s inými chorobami, ktorých priebeh môže ovplyvniť znaky zubného ochorenia;
  • informácie o vykonávaní onkologických prieskumov (na základe nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie "O opatreniach na zlepšenie organizácie onkologickej pomoci obyvateľstvu Ruskej federácie" č. 270 z 12. septembra 1997);
  • informácie o dávke ožiarenia, ktoré pacient dostal počas röntgenových štúdií (na základe nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie "O zavedení štátneho štatistického monitorovania radiačných dávok personálu a verejnosti" č. 466 z 31.12.1999);
  • Röntgenové vyšetrenie zubov pacienta a maxilofaciálna oblasť pacienta, ktorá sa užíva na tejto klinike.

V poslednom odseku sa budeme podrobnejšie zaoberať. Z celej dôkazovej základne, ktorú strany využívajú pri súdnom preskúmaní sťažností spotrebiteľov týkajúcich sa kvality poskytovaných služieb, sú najdôležitejšie röntgenové snímky. Prečo? Pozrime sa napríklad na kontroverznú situáciu, ktorá sa vyskytuje najčastejšie.

Pacient liečil zuby na niekoľkých klinikách a po skončení liečby si zobral röntgenové lúče všade. Súčasne, samozrejme, na všetkých klinikách boli niektoré alebo iné doklady potvrdzujúce faktickú liečbu (zmluvy o poskytovaní služieb, zápisy do zdravotnej karty, platobné doklady, šeky atď.). Na jednej z kliník sa počas liečby zubov zubu prerušil nástroj. Pacient však žaloval nie kliniku, kde mu bolo dovolené prerušiť nástroj, ale najbohatší z tých, kde bol liečený.

Zároveň je takmer nemožné dokázať neprítomnosť viny na klinike uvedenej v súdnom konaní, ak klinika nie je schopná predložiť röntgenové vyšetrenie po ukončení liečby. To je dôvod, prečo sa klinika veľmi zaujíma o všetky snímky, ktoré si pacient nechal s ňou. Existujú však určité právne problémy.

Faktom je, že rádiografia je zvyčajne zaradená klinikami do cenníka ako samostatný typ služby. A na základe Občianskeho zákonníka Ruskej federácie a zákona o ochrane práv spotrebiteľa má pacient právo na röntgenové vyšetrenie ako na platenú službu, ktorej materiálny výraz (výsledok) sa stáva RTG obrazom. Preto pacient získa plné právo vziať si tento obraz pre seba.

Samozrejme, táto situácia vôbec nevyhovuje klinike. Preto klinika zvyčajne používa nasledovné možnosti výstupu:

  1. zahrnúť do Zmluvy o poskytovaní stomatologických služieb doložku, podľa ktorej sú röntgenové snímky na klinike neoddeliteľnou súčasťou lekárskeho záznamu zubného pacienta. V tomto prípade všetky obrázky zhotovené na klinike zostávajú v jej majetku na základe zmluvy uzatvorenej s pacientom.
  2. nedávajú pacientovi samotný obraz, ale jeho obraz na papieri alebo inom médiu - napríklad kópiu z visiografu alebo výtlačok naskenovaného obrazu.

Všetky vyššie uvedené údaje sa však týkajú lekárskeho záznamu formy zubného pacienta č. 043 / y. Ak zubná klinika používa vlastnú formu zdravotnej dokumentácie, potom môže mať počas súdneho konania vážne problémy. Faktom je, že pacient môže podať na kliniku návrh na predloženie dôkazu o zdravotnom preukaze zubného pacienta so vzorkou ustanovenou zákonom (formulár č. 043 / y).

V tomto prípade môže zubná klinika poskytnúť zdravotnú kartu inej formy, ktorú môže súd vykladať ako formálny základ na uznanie tohto formulára, ktorý nie je v súlade s požiadavkami právnych predpisov, a na základe toho sa karta nemôže akceptovať ako písomný dôkaz. To umožní ignorovať všetky údaje uvedené na karte a poskytnúť pacientovi dôvody, aby obvinili kliniku z nedostatočnej dokumentácie.

Keďže táto forma mapy je skutočne morálne zastaraná a neodráža v plnej miere zmeny v civilnej legislatíve a nové diagnostické a liečebné normy, jej určitá modernizácia sa stáva nevyhnutnou. Preto v zubnom lekárstve, ako východisko z tejto situácie, sa na lekársky záznam (informačný hárok) aplikuje dodatkový list, ktorý zohľadňuje špecifické črty konkrétnej kliniky. Je to oveľa horšie pre zubnú kliniku, ak lekársky záznam zubného pacienta nie je vykonávaný vôbec.

Najčastejšie otázky -

  1. Kto robí záznamy v lekárskom zázname?
    Časť cestovného pasu vyplní registrátor, správca alebo zdravotná sestra, všetky ostatné záznamy vykoná len lekár.
  2. Ako robiť záznamy v lekárskom zázname?
    Je zrejmé, že používajte iba bežné skratky, bez opráv, ručne alebo v tlačenej podobe, zabezpečujúce podpis a osobnú pečiatku lekára.
  3. Na čo slúži zdravotná karta?
    Za primeranú ochranu záujmov zubnej kliniky, najmä na súde.
  4. Môže zubné lekárstvo vydať lekársky záznam pre pacienta?
    Formálne áno, v skutočnosti - nie.
  5. Aké by mohli byť problémy s používaním nesprávnych možností karty?
    Nesprávna verzia karty nesmie byť uznaná súdom ako písomný dôkaz a nedostatok dokumentácie vyžadovanej zákonom môže viesť k právnym sťažnostiam.
  6. Má pacient právo na röntgenové žiarenie?
    Áno, aspoň kópie obrázkov na papieri alebo inom médiu.
  7. Ako si zubní lekári vylepšujú svoje zdravotné záznamy?
    Použite prílohu na zdravotnom zázname - informačnom liste.

Autor: zubár Kamensky K.V., 19 rokov skúseností.

Loading...

Zanechajte Svoj Komentár