Informačný list

Informačný list počiatočnej návštevy je dodatkom k lekárskemu záznamu zubného pacienta, je vyplnený, keď pacient prvýkrát navštívi kliniku. Potreba jeho zavedenia na zubných klinikách sa prejavila v dôsledku zmien v občianskych právnych predpisoch, najmä v súvislosti so zavedením prvej časti Občianskeho zákonníka Ruskej federácie, Základy zákona Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov a Federálneho zákona o ochrane práv spotrebiteľov.

Tri z týchto legislatívnych aktov dramaticky zúžili možnosť minimálnej právnej ochrany lekára a naopak výrazne rozšírili právne možnosti pacienta.

Časti a formy informačného listu -

Informačný list počiatočnej návštevy obsahuje päť základných častí:

  • krátka pasová časť;
  • dotazník primárneho pacienta;
  • lekársky záver;
  • protokol dobrovoľného informovaného súhlasu pacienta;
  • povolenie na šírenie informácií.

Hlavnou úlohou prvých troch častí informačného listu je identifikovať pacienta a získať od neho potrebné informácie.

Na tomto základe informačný list existuje v dvoch verziách. -

  • naplnený priamo pacientom (ak dosiahol vek 14 rokov);
  • jeho zákonného zástupcu (pre pacientov mladších ako 14 rokov).

Iba vo výnimočných prípadoch (napr. Ak pacient nevie, ako písať, nehovorí po rusky, nevidí alebo nie je slepý), informačný formulár môže vyplniť iná osoba (zvyčajne správca alebo iný zamestnanec kliniky). V tomto prípade by sa však v informačnom liste mal uviesť nasledujúci záznam: „Čítal som otázky (celé meno pacienta), odpovede sú napísané z mojich slov,“ a potom pacientky alebo znaky, ktoré ho symbolizujú.

reklama

Identifikácia pacienta na zubnej klinike -

Na identifikáciu pacienta sa používa pasová časť.

Zahŕňa:

  • kódové záznamy (počet lekárskych záznamov zubného pacienta a, ak existuje, aj individuálne číslo pacienta);
  • priezvisko, meno, patronymic pacienta;
  • informácie o pohlaví a veku pacienta;
  • informácie o mieste skutočného pobytu pacienta (nemusí zodpovedať registračnej adrese) a jeho kontaktným číslam (domov, práca, mobil, susedia, známi atď.).

Účel pasovej časti informačného listu je zrejmý - slúži nielen na priamu identifikáciu pacienta, ale najmä na to, aby ho bolo možné v prípade potreby kontaktovať s cieľom objasniť otázky, ktoré vznikli. Časť cestovného pasu vyplní správca kliniky.

Vyplnenie dotazníka -

Druhou, najväčšou časťou informačného listu je dotazník, ktorý sám vypĺňa a len vo výnimočných, osobitne špecifikovaných prípadoch - iná osoba.

Vyplnenie dotazníka samotným pacientom 2 ciele -

  1. zachovanie práva pacienta na lekárske tajomstvo, pretože dotazník obsahuje otázky o jeho zložkách a ich vyjadrenie môže porušiť utajenie pacienta, čo je v rozpore so súčasnou legislatívou.
  2. prijímať odpovede na často kritické otázky od samotného pacienta, ktorých presnosť potvrdí jeho rukou písané poznámky.

Prvý blok otázok všeobecného typu je

Dotazník obsahuje všeobecný blok pozostávajúci z trinástich otázok spojených do siedmich skupín a špeciálneho bloku pozostávajúceho z dvoch otázok. Vo všeobecnom bloku pacient zistí -

  • Či už je v súčasnosti pod dohľadom všeobecného lekára (všeobecného lekára) a ak áno, z akého dôvodu (jedna choroba, niekoľko chorôb, zdravotné postihnutie atď.) - to umožní, aby sa lekár sústredil na vlastnosti zubného procesu. chorôb a ich liečby vzhľadom na túto patológiu.
  • Či pacient toleruje všetky lieky alebo produkty (s uvedením každého lieku alebo lieku, ktorý spôsobuje nežiaducu reakciu, a stručný opis lieku) - odpoveď na túto otázku umožní lekárovi zistiť, či ide o skutočnú neznášanlivosť určitých látok, alebo je to len subjektívny názor pacientovi, a zameriava svoju pozornosť aj na možné alergické reakcie.
  • Či už pacient už predtým používal prostriedky na lokálnu anestéziu (ak sa používa, je potrebné uviesť, či zahŕňali novokaín, lidokaín alebo iné prostriedky, keď to bol pacient a ako boli prenášané pacientom) - táto otázka, ktorá je logickým záverom predchádzajúcich, je najdôležitejšia pre následnú voľbu anestetika typ a spôsob anestézie.
  • Či pacient pozná hladinu svojho krvného tlaku (a ak je zvýšený, potom berie lieky na jeho zníženie, a ak akceptuje, čo to je) - tieto otázky sú obzvlášť dôležité, ak je pacient vo vyššom a vyššom veku, najmä ak je muž. Lekár by mal navyše venovať pozornosť zvýšenému (hrozbe krízy, hrozbe interakcie s drogami) a zníženému tlaku (hrozba mdloby, kolapsu);
  • Či je pacient v súčasnosti liečený (alebo predtým liečený) na choroby, ktoré môžu byť komplikované stomatologickou liečbou, alebo ktoré môžu komplikovať stomatologické ošetrenie. Medzi tieto ochorenia, samozrejme, patria ochorenia srdca (srdcový infarkt, angina pectoris, chronické srdcové zlyhanie atď.), Ochorenia dýchacích ciest (bronchiálna astma, chronická bronchitída, pľúcna tuberkulóza), ochorenia tráviaceho systému (peptický vred, chronická gastritída) , chronická kolitída, Crohnova choroba atď.), ochorenie pečene (mastná hepatóza, chronická hepatitída alebo predchádzajúca hepatitída, cirhóza), poškodenie nervového systému (akékoľvek ochorenia zahŕňajúce paralýzu, trpiacich) OGame, strata vedomia), ochorenia krvi (sprevádzané zvýšeného alebo zníženého koagulácia), endokrinné poruchy (ochorenie štítnej žľazy, prištítnych teliesok a slinivky brušnej).

    Ak pacient berie lieky na liečbu týchto ochorení, je potrebné zistiť, ktoré dávky a v akých dávkach. Hodnotenie otázok tohto bloku môže viesť k vážnej úprave predtým navrhovanej liečby.

  • Ako často má pacient nachladenie, keď bol naposledy chorý, používal na liečbu týchto chorôb antibiotiká a ak áno, ktoré z nich. Bez ohľadu na odpoveď na túto otázku, lekár musí objasniť, či pacient niekedy používal penicilín, erytromycín, tetracyklín, biseptol alebo iné antibiotiká týchto skupín, a ak áno, ako ich toleroval ( v čom boli).
  • Okrem týchto špecifických otázok musí byť v dotazníku prítomný dotazník, ktorý pacientovi poskytne príležitosť upozorniť lekára na nejaký ďalší problém, ktorý sa ho týka, ale nie je uvedený v dotazníku (napríklad na objasnenie toho, či pacient má iné zdravotné problémy, a ak áno, tak aj na to, aby sa zistilo, či pacient má iné zdravotné problémy). , navrhnite uviesť, čo pacient považuje za potrebné).

Druhý blok otázok -

Druhý blok tvoria otázky týkajúce sa špeciálnych informácií, ktoré sa majú odpovedať len na pacientov. Odpovede na otázky z druhej jednotky by mali informovať lekára -

  • či pacient v súčasnosti užíva antikoncepciu (toto je potrebné vziať do úvahy, pretože môžu zvýšiť zrážanlivosť krvi a ich účinok môže byť čiastočne alebo úplne znížený penicilínmi alebo cefalosporínmi);
  • či je pacientka tehotná a neplánuje otehotnieť v priebehu nasledujúcich dvoch mesiacov (kvôli možným priamym toxickým, teratogénnym a embryogénnym účinkom niektorých liekov používaných v zubnom lekárstve).

Po vyplnení dotazníka, pacient, samozrejme, opäť prerokuje všetky otázky s lekárom, po ktorom odovzdá informačný list lekárovi. Ak je pacient neplnoletý, potom Oprávnená osoba vyplní informačný list pre neho.

Tretia časť je vyplnená lekárom v súlade s požiadavkami Základy legislatívy Ruskej federácie o ochrane verejného zdravia. Obsahuje záznamy, ktoré lekár stanovil špecifickú diagnózu, určil liečebný plán a predpísanú liečbu.

Najčastejšie otázky -

  1. Čo je informačný list?
    Ide o prílohu k lekárskemu záznamu, ktorá obsahuje bloky dokumentov potrebných na zabezpečenie právnej bezpečnosti kliniky a pacienta.
  2. Kto vyplní informačný list?
    Pasovou časťou je správca kliniky, lekársky záver je lekár, všetky ostatné časti sú trpezlivé.
  3. Aké formy informačného listu existujú?
    Formulár na plnenie dospelým pacientom a formulár na vyplnenie pacientom mladším ako 14 rokov právnym zástupcom.
  4. Čo znamená nedostatok informačného listu pre stomatológiu?
    Nemožnosť včas preukázať, že zubná klinika spĺňa požiadavky modernej legislatívy

Autor: zubár Kamensky K.V., 19 rokov skúseností.

Loading...

Zanechajte Svoj Komentár